Dor de cabeça é uma das queixas mais frequentes em unidades básicas de saúde, pronto-atendimentos, farmácias comunitárias e consultórios de clínica geral. A Organização Mundial da Saúde descreve as cefaleias como um problema frequente entre adultos. A grande maioria desses casos nunca chegará ao consultório do neurologista. Serão atendidos por enfermeiros, médicos clínicos, farmacêuticos, dentistas e outros profissionais da linha de frente. Dominar classificação, sinais de alarme e condutas iniciais é diferencial técnico essencial para quem atua fora da especialidade.

Aqui no Portal IDEA, disponibilizamos um curso introdutório de Abordagem da Cefaleia para Não Neurologistas. O material é em PDF, com cinco apostilas, e organiza os fundamentos da área: definição e classificação das cefaleias segundo a ICHD-3, cefaleias primárias (enxaqueca, tensional, em salvas), cefaleias secundárias e suas causas principais, sinais de alarme e critérios de encaminhamento, abordagem terapêutica farmacológica e não farmacológica, cefaleia por abuso de medicamentos e cuidados em populações especiais (crianças, idosos, gestantes).

O que é cefaleia

Cefaleia é o termo médico para dor de cabeça, usado tanto para descrever um sintoma isolado quanto para designar um grupo de doenças próprias caracterizadas pela dor como manifestação principal. É uma queixa neurológica frequente e pode causar incapacidade significativa. A grande maioria dos casos corresponde a cefaleias primárias (enxaqueca, cefaleia tipo tensional, cefaleia em salvas), em que a dor é a própria doença, sem causa estrutural subjacente identificável.

A classificação de referência mundial é a ICHD-3 (International Classification of Headache Disorders, 3ª edição), publicada pela International Headache Society (IHS) em 2018. No Brasil, a prática clínica se orienta também pelas diretrizes da Sociedade Brasileira de Cefaleia (SBCe) e da Academia Brasileira de Neurologia (ABN), que publicam consensos e protocolos atualizados.

Classificação ICHD-3: cefaleias primárias e secundárias

A ICHD-3 organiza as cefaleias em três grandes grupos. Compreender essa estrutura é a porta de entrada para qualquer abordagem clínica séria.

Cefaleias primárias

A dor é a própria doença, sem causa estrutural identificável. São frequentes na atenção básica. Os principais tipos:

• Enxaqueca (migraine): dor pulsátil, geralmente unilateral, de intensidade moderada a forte, agravada por atividade física, acompanhada de náusea, vômito, fotofobia ou fonofobia. Pode ou não ter aura. Atinge cerca de 15% da população mundial.
• Cefaleia tipo tensional: dor em aperto ou pressão, bilateral, de intensidade leve a moderada, não agravada por atividade física. É a cefaleia primária mais prevalente, embora menos incapacitante que a enxaqueca.
• Cefaleia em salvas (cluster): dor extremamente intensa, unilateral, estritamente periorbital, acompanhada de sinais autonômicos (lacrimejamento, rinorreia, miose, ptose). Episódios curtos (15 a 180 minutos) agrupados em períodos de semanas a meses. É rara e pode causar incapacidade intensa.
• Outras cefaleias primárias: hemicrânia paroxística, hemicrânia contínua, SUNCT, cefaleia da tosse, cefaleia do exercício, cefaleia por atividade sexual, cefaleia hípnica, entre outras.

Cefaleias secundárias

A dor é sintoma de uma condição subjacente identificável. Menos frequentes, mas potencialmente graves. Causas principais:

• Trauma craniano ou cervical.
• Doença vascular craniana ou cervical (hemorragia subaracnóidea, AVC, dissecção arterial, trombose venosa cerebral, arterite temporal).
• Lesão intracraniana não vascular (tumores, cistos, hidrocefalia, hipertensão intracraniana idiopática).
• Infecções do sistema nervoso central (meningite, encefalite) ou sistêmicas (dengue, gripe, COVID-19, sinusite).
• Distúrbios da homeostase (hipertensão arterial grave, hipoxia, desidratação, hipoglicemia).
• Cefaleia por uso ou abuso de substâncias e cefaleia por abstinência.
• Distúrbios psiquiátricos.
• Afecções da face, pescoço, dentes, ATM, olhos, nariz, seios paranasais ou ouvidos.

Neuropatias cranianas dolorosas e outras dores faciais

Terceiro grupo da ICHD-3, inclui condições como neuralgia do trigêmeo, neuralgia do glossofaríngeo e outras síndromes dolorosas específicas da face e crânio.

Enxaqueca, cefaleia tensional e cefaleia em salvas

Distinguir enxaqueca e cefaleia tensional da cefaleia em salvas, mais rara, ajuda a orientar a avaliação inicial.

Enxaqueca

Dor pulsátil, geralmente unilateral (embora também possa ser bilateral), de intensidade moderada a forte, duração entre 4 e 72 horas sem tratamento. Agravada por atividade física rotineira. Acompanhada de pelo menos um dos seguintes: náusea e/ou vômito, fotofobia e fonofobia. Pode ser com aura (sintomas neurológicos focais transitórios que precedem a dor, mais comumente visuais) ou sem aura.

A fisiopatologia moderna envolve a depressão alastrante cortical (descrita pelo brasileiro Aristides Leão em 1944, hoje referência mundial), ativação do sistema trigeminovascular e liberação de neuropeptídeos inflamatórios, com destaque para o CGRP (Peptídeo Relacionado ao Gene da Calcitonina), hoje principal alvo das novas terapias profiláticas.

Um teste de triagem útil na prática é o ID Migraine, com apenas três perguntas: nos últimos três meses, a dor de cabeça atrapalhou sua rotina por um dia ou mais? Teve náusea junto com a dor? Teve sensibilidade à luz junto com a dor? Dois ou mais "sim" sugerem fortemente enxaqueca.

Cefaleia tipo tensional

Dor em aperto ou pressão (não pulsátil), bilateral, de intensidade leve a moderada. Não agravada por atividade física. Não acompanhada de náusea importante. Pode haver leve fotofobia ou fonofobia, mas não as duas simultaneamente. Duração de 30 minutos a sete dias. É classificada em episódica (frequência menor que 15 dias por mês) ou crônica (15 dias ou mais por mês por mais de três meses).

Cefaleia em salvas

Dor extremamente intensa, estritamente unilateral, localizada em região orbital, supraorbital ou temporal. Duração dos episódios entre 15 e 180 minutos sem tratamento. Acompanhada de sinais autonômicos ipsilaterais (do mesmo lado da dor): lacrimejamento, hiperemia conjuntival, congestão nasal, rinorreia, miose, ptose, edema palpebral, sudorese facial, agitação psicomotora. Episódios ocorrem em padrão agrupado por semanas a meses (os "cluster periods"), seguidos de remissão. Mais comum em homens. Casos típicos exigem encaminhamento ao neurologista para tratamento específico.

Sinais de alarme: quando encaminhar urgentemente ao neurologista

A grande maioria das cefaleias atendidas na atenção primária são primárias e podem ser manejadas no próprio nível. Mas uma minoria representa cefaleia secundária com causa grave, e identificá-la precocemente pode salvar vidas. Uma lista de sinais de alerta usada na avaliação é a SNNOOP10, descrita em artigo publicado na revista Neurology em 2019:

• S — Sintomas sistêmicos: febre, perda de peso inexplicada, HIV ou outra imunossupressão.
• N — Neoplasia: história de câncer prévio ou atual.
• N — Sinais neurológicos: déficit focal, confusão mental, alteração de consciência, convulsões.
• O — Onset súbito: cefaleia explosiva ("thunderclap"), que atinge intensidade máxima em menos de um minuto. Suspeita de hemorragia subaracnóidea.
• O — Older age: cefaleia de início recente em idade avançada. Suspeita de arterite temporal (urgência oftalmológica e reumatológica), AVC, tumor.
• P — Padrão mudado ou progressivo: alteração significativa, piora progressiva ou apresentação atípica de uma cefaleia.
• P — Posicional: dor que piora com decúbito ou com ortostase, sugestiva de hipertensão intracraniana ou hipotensão liquórica.
• P — Precipitada por manobra de Valsalva: tosse, espirro, esforço físico. Sugere lesão de fossa posterior.
• P — Papiledema: achado de fundo de olho que indica hipertensão intracraniana.
• P — Gestação ou puerpério: situações de risco aumentado para trombose venosa cerebral, eclâmpsia e dissecção arterial.
• P — Olho doloroso com sinais autonômicos: suspeita de glaucoma agudo ou cefaleia em salvas aguda.
• P — Pós-traumática: cefaleia que surge após trauma craniano recente.
• P — Patologia imunológica: HIV, uso de imunossupressores, risco aumentado de infecção oportunista do SNC.
• P — Painkiller overuse: uso abusivo de analgésicos como causa da própria cefaleia.

A presença de qualquer dos sinais acima motiva investigação adicional e encaminhamento conforme a gravidade. Em quadros agudos graves (cefaleia explosiva, sinais neurológicos focais, alteração de consciência), o paciente vai ao serviço de emergência.

Abordagem terapêutica da cefaleia

O tratamento da cefaleia primária se organiza em dois eixos: tratamento agudo (interromper a crise instalada) e tratamento profilático (reduzir frequência e intensidade das crises). A escolha depende do tipo de cefaleia, da frequência, da intensidade, da resposta a tratamentos prévios e das comorbidades do paciente.

Tratamento agudo da enxaqueca

• Analgésicos simples e AINEs: paracetamol, dipirona, ibuprofeno, naproxeno, cetoprofeno. Primeira linha em crises leves a moderadas.
• Triptanos: sumatriptano, zolmitriptano, rizatriptano, naratriptano. Agonistas 5-HT1B/1D específicos para enxaqueca. Primeira linha em crises moderadas a graves.
• Antieméticos: metoclopramida, bromoprida, dimenidrinato. Importantes como adjuvantes para controle da náusea e para melhorar absorção dos analgésicos orais.
• Gepantes: rimegepanto, ubrogepanto. Antagonistas CGRP de nova geração, úteis em pacientes com contraindicação aos triptanos (doença coronariana, hipertensão não controlada).
• Ergotamínicos: menos usados hoje, mas ainda com indicações específicas.

Tratamento profilático da enxaqueca

Pode ser indicado diante de crises frequentes ou incapacitantes, ou quando o tratamento agudo não é adequado; a decisão depende de avaliação individual. Entre as opções:

• Betabloqueadores: propranolol, atenolol, metoprolol.
• Antidepressivos tricíclicos: amitriptilina, nortriptilina.
• Anticonvulsivantes: topiramato, valproato.
• Bloqueadores de canais de cálcio: flunarizina.
• Antagonistas de angiotensina: candesartana.
• Toxina botulínica tipo A (Botox): aprovada para enxaqueca crônica (15+ dias de dor por mês).
• Anticorpos monoclonais anti-CGRP: erenumabe (Aimovig), galcanezumabe (Emgality), fremanezumabe (Ajovy), eptinezumabe. Nova geração de profiláticos, mais específicos, com perfil de tolerabilidade favorável.

Abordagem não farmacológica

• Higiene do sono regular.
• Hidratação adequada e alimentação regular (evitar jejuns prolongados).
• Atividade física aeróbica regular.
• Identificação e evitação de gatilhos individuais (dieta, estresse, hormônios, estímulos sensoriais).
• Técnicas de relaxamento e biofeedback.
• Terapia cognitivo-comportamental, com evidência robusta em enxaqueca crônica.
• Acupuntura, conforme avaliação clínica e disponibilidade do serviço.
• Fisioterapia específica em componentes cervicais e miofasciais.

Cefaleia por abuso de medicamentos

Um dos problemas mais importantes e menos reconhecidos na prática clínica. A cefaleia por abuso de medicamentos ocorre quando o uso frequente de analgésicos para tratar crises de cefaleia leva, paradoxalmente, à cronificação da própria cefaleia. É uma entidade específica reconhecida pela ICHD-3.

Os critérios diagnósticos envolvem cefaleia presente em 15 ou mais dias por mês em paciente com cefaleia primária pré-existente, uso regular há mais de três meses de analgésicos simples em 15 ou mais dias por mês, ou de triptanos, opioides, ergotamínicos ou combinações em 10 ou mais dias por mês.

O tratamento envolve interrupção do medicamento envolvido (com estratégia de desmame conforme o caso), introdução de profilático adequado para a cefaleia primária subjacente e acompanhamento próximo durante o período de transição, que pode ter piora inicial da dor antes da melhora. É situação em que a articulação com o neurologista costuma ser necessária.

Para quem nosso curso é indicado

O conteúdo foi pensado para profissionais e estudantes de áreas da saúde que atendem pacientes com cefaleia na linha de frente:

• Enfermeiros registrados no COREN que atuam em UBS, ESF, pronto-atendimento ou hospital, onde a queixa de cefaleia é cotidiana.
• Médicos clínicos gerais e médicos de família que fazem o primeiro atendimento e definem conduta inicial.
• Farmacêuticos registrados no CRF que orientam pacientes sobre analgésicos e identificam uso abusivo.
• Cirurgiões-dentistas com atuação em DTM e dor orofacial, área de interface frequente com cefaleias primárias.
• Fisioterapeutas que atuam em reabilitação de dor crônica e cefaleias cervicogênicas.
• Estudantes das áreas da saúde em disciplinas de neurologia, clínica médica, saúde da família ou atenção primária.
• Residentes em início da formação que buscam material de revisão prático sobre o tema.
• Candidatos a concursos públicos na área da saúde em que cefaleia aparece como tema.

Sobre a abordagem profissional da cefaleia

Vale um esclarecimento essencial. A abordagem clínica da cefaleia envolve diagnóstico diferencial, decisões terapêuticas e, em muitos casos, prescrição de medicamentos, atividades reservadas a profissionais com formação acadêmica regular e registro ativo em seus respectivos conselhos (CRM para médicos, CRO para dentistas, COREN para enfermeiros em condutas de enfermagem, CRF para farmacêuticos em orientação farmacêutica, CREFITO para fisioterapeutas).

Cada categoria profissional atua dentro do escopo definido pelo seu conselho. A prescrição de medicamentos deve respeitar as atribuições legais de cada profissão e os protocolos aplicáveis. A dispensação, orientação e identificação de interações cabem ao farmacêutico. O acolhimento, a avaliação inicial, a consulta de enfermagem e o encaminhamento integram o escopo do enfermeiro na atenção básica. Fisioterapeutas atuam no manejo não farmacológico de componentes miofasciais e cervicais. Dentistas abordam cefaleias com componente orofacial.

Este curso é livre introdutório e não corresponde a especialização, residência ou formação acadêmica regulamentada em neurologia, clínica médica ou qualquer outra área médica. Não habilita para o exercício de profissão regulamentada, não substitui graduação, registro profissional ativo ou treinamento clínico específico. Serve como base teórica para profissionais e estudantes da área da saúde que atuam no primeiro atendimento, material de apoio para revisão de conceitos panorâmicos, suporte conceitual para quem se prepara para aperfeiçoamentos presenciais no tema e diferencial curricular em processos seletivos. Qualquer conduta clínica concreta deve seguir avaliação profissional individualizada, com base em exame clínico, história completa e, quando indicado, exames complementares.

Perguntas frequentes sobre o curso de Abordagem da Cefaleia

O que é cefaleia?

Cefaleia é o termo médico para dor de cabeça, usado tanto para descrever o sintoma isolado quanto para designar um grupo de doenças próprias caracterizadas pela dor como manifestação principal. É uma das queixas neurológicas mais prevalentes do mundo. A classificação de referência é a ICHD-3 (International Classification of Headache Disorders, 3ª edição) da International Headache Society.

Quais são os principais tipos de cefaleia?

A ICHD-3 organiza as cefaleias em três grandes grupos: cefaleias primárias (enxaqueca, cefaleia tipo tensional, cefaleia em salvas e outras, em que a dor é a própria doença), cefaleias secundárias (dor como sintoma de outra condição, como infecção, trauma, doença vascular, tumor), e neuropatias cranianas dolorosas (como neuralgia do trigêmeo). A grande maioria dos casos na atenção básica são cefaleias primárias.

Qual a diferença entre enxaqueca e cefaleia tensional?

Enxaqueca é dor pulsátil, geralmente unilateral, de intensidade moderada a forte, agravada por atividade física, acompanhada de náusea, fotofobia ou fonofobia, com duração entre 4 e 72 horas. Pode ter aura (sintomas neurológicos focais transitórios). Cefaleia tensional é dor em aperto ou pressão, bilateral, de intensidade leve a moderada, não agravada por atividade física, sem náusea importante. É a cefaleia primária mais prevalente, embora menos incapacitante que a enxaqueca.

Quais são os sinais de alarme na cefaleia?

A lista SNNOOP10 de sinais de alerta foi descrita em artigo publicado na revista Neurology em 2019. Inclui: sintomas sistêmicos (febre, perda de peso), história de neoplasia, sinais neurológicos focais, início súbito ("thunderclap"), início em idade avançada, mudança ou piora progressiva do padrão, caráter posicional, piora com Valsalva, papiledema, gestação ou puerpério, olho doloroso com sinais autonômicos, pós-trauma, imunossupressão e abuso de analgésicos. Qualquer desses sinais motiva investigação adicional e encaminhamento conforme a gravidade.

Esse curso me habilita a prescrever medicamentos para cefaleia?

Não. A prescrição de medicamentos depende das atribuições legais de cada profissão e dos protocolos aplicáveis; enfermeiros também podem prescrever dentro desses limites. Este é curso livre introdutório, de caráter informativo e teórico, e não substitui graduação, residência, especialização ou qualquer formação regulamentada. Serve como base teórica para profissionais e estudantes da área da saúde que atuam no primeiro atendimento.

O que é cefaleia por abuso de medicamentos?

É uma entidade específica reconhecida pela ICHD-3, em que o uso frequente de analgésicos para tratar crises de cefaleia leva, paradoxalmente, à cronificação da própria cefaleia. Os critérios envolvem cefaleia presente em 15 ou mais dias por mês em paciente com cefaleia primária pré-existente, com uso regular há mais de três meses de analgésicos simples em 15 ou mais dias por mês, ou de triptanos, opioides, ergotamínicos ou combinações em 10 ou mais dias por mês.

O que é o CGRP e por que é importante?

CGRP é o Peptídeo Relacionado ao Gene da Calcitonina, neuropeptídeo central na fisiopatologia da enxaqueca, liberado durante as crises. É o principal alvo das novas terapias profiláticas específicas, incluindo os anticorpos monoclonais anti-CGRP (erenumabe, galcanezumabe, fremanezumabe, eptinezumabe) e os gepantes (rimegepanto, ubrogepanto), que ampliaram as opções de tratamento em casos selecionados.

Em quanto tempo consigo concluir o estudo do material?

Depende do seu ritmo. O conteúdo é flexível e pode ser estudado em poucos dias com dedicação concentrada, ou distribuído ao longo de semanas se preferir. Sempre é possível retomar módulos específicos para revisão.