• unidades de internação com participação de diversos profissionais para discutir o plano de cuidado de cada paciente.
• Registros eletrônicos unificados: prontuários digitais acessíveis e integrados entre as equipes melhoram a continuidade e a segurança das informações.

• Cultura da escuta e respeito mútuo: comunicação eficaz depende de relações interpessoais saudáveis, diálogo horizontal e valorização de todas as vozes na equipe.

A adoção dessas práticas contribui para a redução de erros, melhora a tomada de decisão, fortalece o trabalho em equipe e aumenta a confiança dos profissionais no processo assistencial.

Identificação Segura do Paciente

A correta identificação do paciente é a primeira meta internacional de segurança do paciente, estabelecida pela Organização Mundial da Saúde (OMS). Trata-se de um processo essencial para evitar erros como administração de medicamentos ao paciente errado, realização de procedimentos em pessoas equivocadas ou coleta inadequada de exames.

Elementos da Identificação Correta

A identificação segura deve ser realizada utilizando pelo menos dois identificadores independentes, como:

• Nome completo do paciente;
• Data de nascimento;
• Número do prontuário ou registro hospitalar.

Essas informações devem ser conferidas antes de qualquer procedimento, medicação, exame ou intervenção. É fundamental que os dados não sejam obtidos apenas de forma passiva (como perguntar “o senhor é o João?”), mas por confirmação ativa (“por favor, diga seu nome completo e data de nascimento”).

Pulseiras de Identificação

Em pacientes internados, o uso de pulseiras de identificação é obrigatório. Devem conter informações legíveis, estar bem fixadas ao punho e atualizadas sempre que necessário. Em alguns hospitais, utilizam-se cores diferentes para indicar riscos específicos:

• Vermelho para alergias;
• Amarelo para risco de queda;
• Roxo para cuidados paliativos.

No entanto, o uso de cores deve ser padronizado institucionalmente e acompanhado de treinamento da equipe.

Barreiras e Soluções

Entre os obstáculos para a identificação segura do paciente estão:

• Resistência dos profissionais ao cumprimento do protocolo;
• Falta de atualização dos dados cadastrais;
• Pacientes inconscientes ou com dificuldades de comunicação;
• Ambientes de urgência e alta rotatividade.

Para superá-los, recomenda-se:

• Educação continuada sobre a importância do processo;
• Auditorias regulares nos

• procedimentos de identificação;
• Envolvimento da liderança na promoção da cultura de segurança;
• Utilização de tecnologias como código de barras, QR Code ou identificação biométrica.

Integração entre Comunicação e Identificação

A comunicação segura e a identificação correta do paciente não são práticas isoladas. Elas devem estar integradas aos fluxos assistenciais, ser incorporadas nos protocolos clínicos e contar com o envolvimento ativo de todos os profissionais. Situações como a transição de cuidados, transferência entre setores, alta hospitalar e atendimento de emergência exigem atenção redobrada a esses aspectos.

A comunicação centrada no paciente, que valoriza o protagonismo do usuário e seus familiares, também é essencial. Informar, ouvir, esclarecer dúvidas e estimular a participação do paciente no seu tratamento contribui para uma assistência mais segura e humanizada.

Considerações Finais

A promoção da segurança do paciente passa, necessariamente, por melhorar a comunicação entre os profissionais de saúde e garantir a identificação correta do usuário. Essas ações, quando incorporadas ao cotidiano institucional, reduzem significativamente a ocorrência de eventos adversos, fortalecem o trabalho em equipe e elevam a qualidade da assistência prestada.

Mais do que cumprir exigências formais, essas práticas representam um compromisso ético com a vida, com o cuidado e com o respeito à dignidade do ser humano em situações de vulnerabilidade. A comunicação clara e a identificação precisa são ferramentas de proteção, não apenas para o paciente, mas também para os próprios profissionais e para a credibilidade da instituição de saúde.

Referências Bibliográficas

• BRASIL. Ministério da Saúde. Programa Nacional de Segurança do Paciente: Documento Base. Brasília: MS, 2013.
• WORLD HEALTH ORGANIZATION. Communication During Patient Hand-Overs. Geneva: WHO, 2007.
• INSTITUTO PARA PRÁTICAS SEGURAS NO USO DE MEDICAMENTOS (ISMP Brasil). Alerta: Identificação do Paciente. Boletim ISMP Brasil, n. 2, 2010.
• JOINT COMMISSION INTERNATIONAL. International Patient Safety Goals (IPSG). 7th ed. Illinois: JCI, 2021.
• RIBEIRO, Elaine de Oliveira. Segurança do Paciente: Uma Abordagem Multidisciplinar. Rio de Janeiro: Elsevier, 2021.

NOTIFICAÇÃO DE EVENTOS ADVERSOS E CULTURA DO NÃO-PUNITIVISMO NA SEGURANÇA DO PACIENTE

A segurança do paciente é um dos principais indicadores de qualidade nos serviços de saúde e

depende de uma série de práticas institucionais que visam prevenir, identificar e corrigir falhas que possam causar danos evitáveis durante a assistência. Entre essas práticas, a notificação de eventos adversos ocupa um papel estratégico, permitindo o aprendizado organizacional e a melhoria contínua. Para que esse processo seja efetivo, é essencial a construção de uma cultura do não-punitivismo, baseada na confiança, no aprendizado e na responsabilidade compartilhada.

Conceito e Importância dos Eventos Adversos

De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), evento adverso é um incidente que resulta em dano ao paciente decorrente do cuidado e não da doença de base. Esse dano pode ser físico, psicológico, social ou financeiro, e muitas vezes poderia ser evitado por meio de medidas de prevenção, comunicação efetiva e monitoramento de processos.

Há ainda a distinção entre:

• Incidentes sem dano (ou “quase-erros”): quando uma falha ocorre, mas é interceptada antes de causar prejuízo ao paciente.
• Eventos adversos evitáveis: aqueles decorrentes de erros de medicação, falhas de comunicação, identificação incorreta do paciente, infecções relacionadas à assistência, entre outros.

A notificação de eventos adversos tem como objetivo não punir os responsáveis, mas compreender as causas do erro, identificar padrões de risco e promover ações corretivas. Ela é parte integrante dos programas de gestão da qualidade e da segurança do paciente, sendo obrigatória em muitas instituições públicas e privadas no Brasil, conforme a RDC nº 36/2013 da ANVISA.

Processo de Notificação de Eventos Adversos

A notificação de eventos adversos deve ser estruturada, confidencial, acessível e sistematizada. Para isso, é necessário que os serviços de saúde adotem sistemas próprios ou utilizem plataformas institucionais para registrar os incidentes de forma padronizada.

Etapas do Processo:

1.     Identificação do evento: por qualquer profissional da equipe de saúde que presencie ou tome conhecimento do incidente.

2.     Preenchimento de formulário de notificação: com descrição objetiva do evento, sem julgamentos ou imputações de culpa.

3.     Encaminhamento ao Núcleo de Segurança do Paciente (NSP) ou setor equivalente.

4.     Análise do evento: realizada por equipe multiprofissional, com foco nas causas sistêmicas e não em indivíduos.

5.     Elaboração e implementação de ações de melhoria: como revisão de protocolos, treinamentos, ou alterações nos fluxos de

trabalho.

6.     Feedback à equipe: para garantir transparência e envolvimento coletivo na cultura de segurança.

A confidencialidade da notificação é essencial para estimular a adesão dos profissionais, evitando o medo de retaliações ou exposição indevida. O anonimato pode ser garantido em sistemas eletrônicos de notificação ou por meio de caixas físicas de registro.

Cultura do Não-Punitivismo: Conceito e Relevância

A cultura do não-punitivismo, também conhecida como cultura justa, é um conceito central na promoção da segurança do paciente. Trata-se de uma abordagem institucional que distingue claramente entre erros humanos não intencionais, violações deliberadas e negligência, adotando posturas diferentes para cada situação.

Princípios da Cultura Justa:

• Erro humano: é inevitável e deve ser tratado como oportunidade de aprendizado.
• Atos inseguros involuntários: devem ser corrigidos com orientação, apoio e reforço de boas práticas.
• Negligência ou imprudência grave: devem ser tratados com responsabilidade legal e ética, sem generalizações punitivas.

Ao adotar essa perspectiva, a instituição promove um ambiente de confiança, em que os profissionais se sentem encorajados a reportar falhas e a colaborar para a construção de soluções.

A cultura do medo e da culpa, por outro lado, desestimula a notificação, acoberta os erros, compromete a melhoria contínua e mantém práticas inseguras silenciosamente repetidas. Estudo publicado na BMJ Quality & Safety (2010) apontou que em sistemas com cultura punitiva, a subnotificação pode chegar a 90%.

Estratégias para Implantar a Cultura do Não-Punitivismo

Para promover uma cultura de segurança com base no não-punitivismo, é necessário o engajamento da gestão, da equipe assistencial e das lideranças institucionais. Algumas ações recomendadas incluem:

• Capacitação das equipes sobre os conceitos de erro humano, segurança do paciente e responsabilidade compartilhada;
• Criação de políticas institucionais claras, diferenciando erro honesto de conduta imprudente;
• Garantia de anonimato e confidencialidade nas notificações;
• Análise sistêmica dos eventos adversos, considerando falhas de processo, ausência de treinamento ou condições inseguras de trabalho;
• Implementação de programas de apoio aos profissionais envolvidos em eventos adversos (second victims);
• Feedback contínuo com base nos eventos analisados e nas melhorias realizadas;
• Incentivo à participação

• das equipes nas decisões sobre segurança e qualidade.

Essas medidas transformam o erro de um profissional em uma oportunidade de aprendizagem institucional, evitando sua repetição e reforçando a cultura da melhoria contínua.

Considerações Finais

A notificação de eventos adversos é uma ferramenta poderosa de gestão da segurança assistencial, desde que inserida em um ambiente ético, educativo e comprometido com o cuidado. Para isso, é indispensável abandonar práticas punitivas, muitas vezes enraizadas na cultura organizacional, e construir um modelo de segurança baseada na confiança, no apoio mútuo e na responsabilidade coletiva.

Ao estimular a notificação e valorizar o relato honesto, os serviços de saúde não apenas evitam novos erros, mas também demonstram respeito pela vida, pela integridade dos trabalhadores e pela qualidade do atendimento prestado à população.

Referências Bibliográficas

• BRASIL. Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA). RDC nº 36, de 25 de julho de 2013. Institui ações para a segurança do paciente em serviços de saúde.
• WORLD HEALTH ORGANIZATION. Patient Safety: Making health care safer. Geneva: WHO, 2017.
• REASON, James. Human Error. Cambridge: Cambridge University Press, 1990.
• LEAPE, Lucian. A Culture of Respect, Part 1: The Nature and Causes of Disrespectful Behavior by Physicians. Academic Medicine, v. 87, n. 7, 2012.
• RIBEIRO, Elaine de Oliveira. Segurança do Paciente: Uma Abordagem Multidisciplinar. Rio de Janeiro: Elsevier, 2021.
• BMJ Quality & Safety. Barriers to reporting medication administration errors and near misses. BMJ Qual Saf, 2010.

PLANO DE EMERGÊNCIA E EVACUAÇÃO HOSPITALAR

Hospitais e unidades de saúde são ambientes que demandam atenção constante à segurança de pacientes, profissionais e visitantes. Diante da possibilidade de ocorrências críticas como incêndios, explosões, desabamentos, panes elétricas ou situações de violência, é essencial que essas instituições possuam um Plano de Emergência e Evacuação Hospitalar bem estruturado. Esse plano organiza a resposta institucional a eventos inesperados, garantindo a segurança das pessoas e a continuidade dos serviços assistenciais. Para sua efetividade, é necessário integrar noções de primeiros socorros, sinalização adequada, rotas de fuga acessíveis e simulações periódicas.

Noções de Primeiros Socorros e Atendimento de Emergência

Os primeiros socorros são os cuidados imediatos prestados a

primeiros socorros são os cuidados imediatos prestados a vítimas de acidentes, mal súbito ou qualquer situação que ponha em risco a vida ou a integridade física até a chegada de uma equipe especializada. No ambiente hospitalar, embora haja profissionais capacitados, nem todos os setores estão preparados para atendimento emergencial em caso de desastre estrutural ou evacuação.

Elementos essenciais dos primeiros socorros hospitalares incluem:

• Avaliação inicial da cena: verificar riscos adicionais, proteger a si mesmo e os outros, e acionar ajuda.
• Avaliação da vítima: verificar consciência, respiração e pulso; identificar sangramentos, fraturas ou convulsões.
• Medidas imediatas de estabilização: compressão de sangramentos, manutenção da via aérea, suporte respiratório, posicionamento adequado.
• Registro e encaminhamento rápido da vítima: identificação do paciente e informação clara para as equipes de emergência.

A capacitação dos profissionais e brigadistas hospitalares em primeiros socorros deve ser contínua e adequada ao perfil da instituição, abrangendo desde técnicas básicas até condutas específicas em pacientes acamados, sedados ou dependentes de suporte ventilatório.

Sinalização e Rotas de Fuga

Em situações de emergência, a sinalização adequada e rotas de fuga bem definidas são determinantes para salvar vidas. A evacuação hospitalar apresenta desafios únicos, pois envolve pacientes com mobilidade reduzida, equipamentos de suporte à vida, medicamentos controlados e setores de alto risco, como UTIs e centros cirúrgicos.

Requisitos para uma sinalização eficiente:

• Conformidade com normas técnicas: como a NBR 9077 e a Instrução Técnica nº 20 do Corpo de Bombeiros, que tratam das saídas de emergência.
• Visibilidade em qualquer condição: uso de cores contrastantes, iluminação de emergência e materiais fotoluminescentes.
• Localização estratégica das placas: entradas, corredores, escadarias, portas corta-fogo e pontos de encontro externos.
• Informações claras: indicando a direção das rotas de fuga, localização de extintores, alarmes, hidrantes e desfibriladores.

As rotas de fuga devem ser acessíveis, desobstruídas, sinalizadas e dimensionadas conforme a população hospitalar. Escadas e rampas devem permitir a circulação de macas, cadeiras de rodas e equipamentos essenciais. As portas corta-fogo devem permanecer livres e operantes.

Simulados de Evacuação e Planos de

Contingência

A elaboração de um Plano de Emergência e Evacuação Hospitalar deve ser feita com base em avaliação de riscos, estrutura física, capacidade de ocupação e perfil assistencial da instituição. O plano deve estar documentado, atualizado e acessível às equipes.

Componentes do plano incluem:

• Brigada de emergência: equipe treinada, com papéis definidos para atuação em diferentes tipos de ocorrência (incêndios, vazamentos, desabamentos).
• Mapas de evacuação e pontos de encontro: detalhados por setor, com priorização de pacientes em estado crítico.
• Plano de contingência assistencial: definição de medidas para manter o atendimento mínimo essencial, transferência de pacientes e preservação de documentos e insumos críticos.
• Protocolos para desligamento de energia, oxigênio e gases medicinais: elaborados com orientação da engenharia clínica e manutenção predial.
• Comunicação interna e externa eficiente: uso de rádio, interfone, sistemas de alarme e articulação com os serviços públicos de emergência (Samu, Corpo de Bombeiros, Defesa Civil).

Os simulados de evacuação são exercícios planejados que testam a aplicabilidade do plano em situações realistas. Devem ser realizados periodicamente com a participação de todos os setores, e avaliados por meio de indicadores de desempenho (tempo de evacuação, clareza das ordens, comunicação entre equipes).

Objetivos dos simulados:

• Avaliar a eficiência do plano.
• Identificar falhas e oportunidades de melhoria.
• Treinar as equipes para respostas rápidas e coordenadas.
• Sensibilizar todos os profissionais quanto à importância da segurança coletiva.

A realização de simulados deve ser acompanhada de relatórios técnicos, reuniões de análise crítica e atualização dos procedimentos institucionais.

Considerações Finais

O Plano de Emergência e Evacuação Hospitalar é uma ferramenta indispensável para proteger vidas em situações críticas. Mais do que um documento técnico, ele representa o compromisso da instituição com a prevenção de riscos, resposta rápida e gestão segura de crises. Sua elaboração deve ser coletiva, intersetorial e baseada em normas atualizadas e evidências práticas.

Além disso, sua eficácia está diretamente relacionada à formação continuada das equipes, à manutenção da infraestrutura de segurança e à cultura organizacional voltada à prevenção e ao cuidado responsável. Nenhum plano substitui o preparo cotidiano das pessoas

envolvidas: somente com treinamento, comunicação clara e responsabilidade compartilhada é possível garantir a segurança de todos diante do inesperado.

Referências Bibliográficas

• BRASIL. Ministério da Saúde. Manual de Gestão de Riscos e Emergências em Serviços de Saúde. Brasília: MS, 2015.
• ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE NORMAS TÉCNICAS (ABNT). NBR 9077: Saídas de emergência em edifícios. São Paulo: ABNT, 2001.
• CORPO DE BOMBEIROS MILITAR DO ESTADO DE SÃO PAULO. Instrução Técnica nº 20/2019 – Saídas de emergência.
• WORLD HEALTH ORGANIZATION. Hospital emergency response checklist: An all-hazards tool for hospital administrators and emergency managers. Geneva: WHO, 2011.
• RIBEIRO, Elaine de Oliveira. Segurança do Paciente: Uma Abordagem Multidisciplinar. Rio de Janeiro: Elsevier, 2021.

COMISSÕES E PROGRAMAS DE SEGURANÇA EM

SERVIÇOS DE SAÚDE

A promoção da segurança nos serviços de saúde exige estruturas organizacionais específicas, comissões atuantes e programas de gestão integrados à rotina assistencial. Entre os mecanismos institucionais que sustentam a qualidade e a segurança destacam-se a Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH), o Núcleo de Segurança do Paciente (NSP) e os indicadores de desempenho e melhoria contínua. Esses instrumentos são indispensáveis para prevenir eventos adversos, controlar riscos, garantir o cuidado humanizado e alinhar os serviços às exigências legais e sanitárias.

Papel da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH)

A Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH) é uma estrutura obrigatória em hospitais e unidades assistenciais, conforme a Lei Federal nº 9.431/1997 e a Portaria MS/GM nº 2.616/1998. Sua principal missão é planejar, executar e avaliar o Programa de Controle de Infecção Hospitalar (PCIH), com o objetivo de prevenir, reduzir e monitorar as infecções relacionadas à assistência à saúde (IRAS).

Principais atribuições da CCIH:

• Elaborar normas e rotinas técnicas para prevenção de infecções;
• Implementar protocolos de higiene das mãos, precauções padrão e específicas;
• Monitorar taxas de infecção e resistência antimicrobiana;
• Investigar surtos e eventos adversos relacionados a infecções;
• Capacitar continuamente os profissionais de saúde;
• Acompanhar o uso racional de antibióticos e substâncias antimicrobianas;
• Emitir pareceres técnicos sobre aquisição de produtos e tecnologias.

A CCIH deve ser

composta por uma equipe multiprofissional com conhecimento técnico-científico, e trabalhar em parceria com setores estratégicos como farmácia, laboratório, enfermagem, engenharia clínica e gestão da qualidade.

Sua atuação deve ser baseada em vigilância epidemiológica ativa e na análise de indicadores, o que permite identificar precocemente falhas nos processos, intervir de forma eficaz e reduzir significativamente a ocorrência de IRAS, que são responsáveis por milhares de mortes evitáveis e custos elevados no sistema de saúde.

Núcleo de Segurança do Paciente (NSP)

O Núcleo de Segurança do Paciente (NSP) foi instituído pela Resolução RDC nº 36/2013 da ANVISA, no âmbito do Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP), criado pela Portaria MS nº 529/2013. O NSP é responsável por coordenar as ações voltadas à segurança do paciente dentro dos serviços de saúde.

Funções do NSP:

• Desenvolver o Plano de Segurança do Paciente da instituição;
• Monitorar, notificar e analisar eventos adversos;
• Implantar protocolos de segurança, como cirurgia segura, identificação correta do paciente, uso seguro de medicamentos, prevenção de quedas e úlceras por pressão;
• Incentivar a cultura da notificação não punitiva;
• Promover campanhas de conscientização e treinamentos;
• Integrar a gestão de riscos ao planejamento institucional.

A atuação do NSP deve ser articulada com a CCIH, o Serviço de Controle de Qualidade, o Setor de Educação Permanente e as lideranças clínicas. Sua abordagem deve ser transversal e sistêmica, abrangendo toda a cadeia de cuidado.

A notificação de incidentes deve ser feita por meio de formulários padronizados, e os dados enviados ao Notivisa, sistema de informação da ANVISA. A análise dos eventos deve focar em causas raiz e em ações corretivas que visem evitar recorrências.

Indicadores de Segurança e Melhoria Contínua da Qualidade

A gestão da segurança e da qualidade nos serviços de saúde requer indicadores operacionais e clínicos, que possibilitam avaliar o desempenho, identificar fragilidades e planejar intervenções de melhoria. Esses indicadores devem ser monitorados de forma contínua, com transparência e participação das equipes assistenciais.

Exemplos de indicadores de segurança do paciente:

• Taxa de infecção de sítio cirúrgico;
• Incidência de quedas com lesão;
• Frequência de erros de medicação;
• Número de reinternações não programadas;
• Eventos adversos relacionados ao uso de

• dispositivos invasivos (como sondas, cateteres, ventilação mecânica);
• Taxa de higienização adequada das mãos.

Esses indicadores devem ser acompanhados por planos de ação corretiva e preventiva, estabelecidos por meio de ciclos de melhoria como o PDCA (Planejar, Executar, Verificar e Agir) ou metodologias de melhoria contínua baseadas na gestão da qualidade total.

Princípios para o uso efetivo dos indicadores:

• Definição clara e padronizada dos critérios de medição;
• Coleta sistemática de dados por fontes confiáveis;
• Divulgação regular dos resultados para toda a instituição;
• Uso dos dados como base para decisões estratégicas, e não apenas para prestação de contas.

A utilização de indicadores reforça a cultura da avaliação e da responsabilidade compartilhada. Permite que os gestores identifiquem áreas críticas, envolvam as equipes na busca de soluções e promovam um ambiente de aprendizagem e segurança contínua.

Considerações Finais

A consolidação de uma política institucional voltada à segurança do paciente exige a atuação integrada de comissões e programas específicos, com destaque para a CCIH e o NSP, que assumem papel estratégico na prevenção de riscos e promoção de boas práticas. Esses núcleos devem trabalhar com base em evidências científicas, indicadores de desempenho, protocolos clínicos e cultura de notificação não punitiva.

A melhoria contínua da qualidade depende da mobilização de todos os setores do hospital e do comprometimento da alta gestão com a segurança assistencial. Promover a saúde de forma segura, ética e eficiente não é apenas uma exigência técnica ou legal, mas uma manifestação concreta de respeito à vida e à dignidade humana.

Referências Bibliográficas

• BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria MS/GM nº 2.616, de 12 de maio de 1998. Dispõe sobre o Programa de Controle de Infecção Hospitalar.
• BRASIL. Lei nº 9.431, de 6 de janeiro de 1997. Dispõe sobre a obrigatoriedade de programas de controle de infecções hospitalares.
• BRASIL. Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA). Resolução RDC nº 36, de 25 de julho de 2013. Institui ações para a segurança do paciente em serviços de saúde.
• BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria nº 529, de 1º de abril de 2013. Institui o Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP).
• RIBEIRO, Elaine de Oliveira. Segurança do Paciente: Uma Abordagem Multidisciplinar. Rio de Janeiro: Elsevier, 2021.

• INSTITUTO PARA PRÁTICAS SEGURAS NO USO DE MEDICAMENTOS (ISMP Brasil). Indicadores de Segurança do Paciente. Boletim ISMP, 2018.