Apostila 3 — Curso Tontura no Pronto Socorro

considerada a utilização de corticosteroides na fase inicial da doença. Entretanto, a recuperação depende principalmente da compensação vestibular e da reabilitação funcional, motivo pelo qual o repouso prolongado deve ser evitado.

Entre as medidas não medicamentosas, a reabilitação vestibular ocupa papel de destaque. Trata-se de um conjunto de exercícios específicos que estimula o sistema nervoso a reorganizar os mecanismos responsáveis pelo equilíbrio. Os exercícios trabalham movimentos dos olhos, da cabeça, da marcha e do controle postural, favorecendo a adaptação do organismo e diminuindo episódios de tontura e instabilidade. Diversos estudos demonstram que a reabilitação vestibular acelera a recuperação funcional e melhora a qualidade de vida dos pacientes.

Outro cuidado importante é orientar o paciente sobre o retorno gradual às atividades diárias. Permanecer deitado por vários dias, salvo em situações específicas, pode retardar a recuperação. A movimentação progressiva da cabeça e do corpo favorece a adaptação do sistema vestibular e reduz o risco de persistência dos sintomas. Esse processo deve ocorrer de forma segura, respeitando as limitações individuais e evitando situações que aumentem o risco de quedas.

A educação do paciente também faz parte do tratamento. Muitas pessoas acreditam que qualquer episódio de tontura corresponde à chamada "labirintite" e acabam utilizando medicamentos por longos períodos sem acompanhamento médico. Explicar a causa provável dos sintomas, a finalidade das medicações e a importância do seguimento clínico melhora a adesão ao tratamento e evita o uso inadequado de antivertiginosos.

Durante a alta hospitalar, é essencial fornecer orientações claras sobre os sinais que exigem retorno imediato ao serviço de emergência. Fraqueza em um lado do corpo, dificuldade para falar, alteração da visão, perda de consciência, piora progressiva da tontura ou dificuldade importante para caminhar são exemplos de sinais de alerta que podem indicar uma condição mais grave e não devem ser ignorados.

Em resumo, o tratamento da tontura deve ser individualizado e baseado na causa identificada. O uso criterioso de medicamentos, associado às medidas não farmacológicas e à orientação adequada do paciente, proporciona melhores resultados clínicos. No pronto-socorro, aliviar os sintomas é importante, mas garantir um diagnóstico correto e um acompanhamento seguro é o que realmente faz diferença na recuperação do paciente.

Referências

bibliográficas

BRASIL. Ministério da Saúde. Cadernos de Atenção Básica nº 28 – Acolhimento à Demanda Espontânea: Queixas Mais Comuns na Atenção Básica. Brasília: Ministério da Saúde.

CONSELHO FEDERAL DE FISIOTERAPIA E TERAPIA OCUPACIONAL. Resolução sobre Reabilitação Vestibular.

COSTA, Henrique Olival; MESQUITA NETO, Osmar. Diretriz sobre Vertigem. Revista da Associação Médica Brasileira.

MARTINS, Herlon Saraiva; SCALABRINI NETO, Augusto; VELASCO, Irineu Tadeu. Pronto-Socorro: Condutas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP. Barueri: Manole.

MINISTÉRIO DA SAÚDE. Diretrizes de Atenção à Reabilitação da Pessoa com Acidente Vascular Cerebral. Brasília: Ministério da Saúde.

Aula 2 – Critérios de internação, alta e encaminhamento

Após identificar a causa provável da tontura e iniciar o tratamento adequado, o profissional precisa tomar uma decisão importante: o paciente pode receber alta com segurança ou necessita de internação e investigação complementar? Essa definição deve ser baseada na avaliação clínica, na evolução dos sintomas, nos fatores de risco e na presença ou ausência de sinais de gravidade. Uma alta segura reduz o risco de complicações e evita retornos desnecessários ao pronto-socorro.

Nem todo paciente com tontura precisa permanecer internado. Muitos apresentam doenças benignas, como a Vertigem Posicional Paroxística Benigna (VPPB), que pode ser tratada com manobras de reposicionamento e acompanhamento ambulatorial. Outros apresentam neurite vestibular ou episódios autolimitados de vertigem periférica, que respondem bem ao tratamento clínico e às orientações para recuperação em casa. Entretanto, antes da alta, é fundamental confirmar que o paciente está clinicamente estável, consegue caminhar com segurança e compreendeu as orientações fornecidas pela equipe de saúde.

Por outro lado, algumas situações exigem internação imediata. Pacientes com suspeita de acidente vascular cerebral (AVC), alterações neurológicas persistentes, perda importante da coordenação motora, dificuldade para permanecer em pé, rebaixamento do nível de consciência ou instabilidade clínica devem permanecer em ambiente hospitalar para investigação e monitoramento. Nesses casos, a prioridade é identificar rapidamente a causa da tontura e iniciar o tratamento específico o mais cedo possível.

Também merecem atenção especial os pacientes que apresentam fatores de risco importantes, como idade avançada, hipertensão arterial, diabetes mellitus,

fibrilação atrial, doenças cardiovasculares ou uso de anticoagulantes. Embora esses fatores, isoladamente, não determinem a necessidade de internação, eles aumentam a probabilidade de causas centrais e devem ser considerados juntamente com a história clínica e o exame físico.

Outro critério importante é a capacidade funcional do paciente. Pessoas que permanecem incapazes de caminhar, apresentam vômitos persistentes, não conseguem manter hidratação adequada ou necessitam de medicação intravenosa frequentemente precisam permanecer em observação até que haja melhora clínica. Além disso, pacientes sem suporte familiar ou com dificuldade para compreender as orientações podem necessitar de acompanhamento mais prolongado para garantir um retorno seguro ao domicílio.

Quando a alta é indicada, ela deve ser acompanhada de orientações claras. O paciente precisa entender qual foi o diagnóstico provável, quais medicamentos utilizar, como realizar corretamente o tratamento prescrito e quais cuidados deverá manter nos próximos dias. Também é importante orientar que atividades como dirigir veículos, operar máquinas, trabalhar em altura ou subir escadas sejam evitadas enquanto houver risco de novas crises de tontura ou desequilíbrio.

As orientações sobre sinais de alerta são indispensáveis. O paciente deve ser informado de que deve procurar imediatamente um serviço de emergência caso apresente piora da tontura, dificuldade para falar, perda de força ou sensibilidade em braços ou pernas, visão dupla, perda da consciência, dor de cabeça intensa, dificuldade para caminhar ou qualquer outro sintoma neurológico novo. Essas manifestações podem indicar uma condição grave que não estava evidente durante a avaliação inicial.

Após a alta, muitos pacientes necessitam de acompanhamento ambulatorial. Dependendo da causa da tontura, pode ser indicado retorno com otorrinolaringologista, neurologista, cardiologista ou clínico geral. Pacientes com doenças vestibulares frequentemente se beneficiam da reabilitação vestibular, realizada por fisioterapeutas capacitados, que acelera a compensação do sistema de equilíbrio e reduz a recorrência dos sintomas.

Um erro frequente é liberar o paciente apenas porque os sintomas diminuíram após o uso de medicamentos. A melhora clínica imediata não significa necessariamente que a causa da tontura foi identificada ou resolvida. Da mesma forma, manter um paciente internado sem critérios objetivos também não representa uma boa prática

assistencial. O equilíbrio entre segurança e uso racional dos recursos depende de uma avaliação clínica criteriosa e individualizada.

Em síntese, a decisão entre alta, observação ou internação deve ser tomada com base no conjunto das informações obtidas durante o atendimento. Uma avaliação completa, aliada à orientação adequada do paciente e ao planejamento do acompanhamento, reduz complicações, melhora a continuidade do cuidado e fortalece a segurança da assistência prestada.

Referências bibliográficas

BRASIL. Ministério da Saúde. Cadernos de Atenção Básica nº 28 – Acolhimento à Demanda Espontânea: Queixas Mais Comuns na Atenção Básica. Brasília: Ministério da Saúde.

COSTA, Henrique Olival; MESQUITA NETO, Osmar. Diretriz sobre Vertigem. Revista da Associação Médica Brasileira.

HOSPITAL ISRAELITA ALBERT EINSTEIN. Guia do Episódio de Cuidado: Diagnóstico e Tratamento da Tontura Aguda na Unidade de Pronto Atendimento.

MARTINS, Herlon Saraiva; SCALABRINI NETO, Augusto; VELASCO, Irineu Tadeu. Pronto-Socorro: Condutas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP. Barueri: Manole.

MINISTÉRIO DA SAÚDE. Linha de Cuidado do Acidente Vascular Cerebral no Adulto. Brasília: Ministério da Saúde.

Aula 3 – Erros comuns no pronto-socorro e como

evitá-los

O atendimento ao paciente com tontura representa um desafio frequente nos serviços de urgência e emergência. Apesar de, na maioria das vezes, estar relacionada a doenças benignas, a tontura também pode ser o primeiro sinal de condições graves, como o acidente vascular cerebral (AVC). Muitos dos erros cometidos no pronto-socorro não decorrem da falta de exames, mas da interpretação inadequada dos sintomas ou da realização de uma avaliação clínica incompleta. Conhecer essas falhas e aprender a evitá-las é essencial para oferecer um atendimento mais seguro e eficiente.

Um dos erros mais frequentes é considerar que toda tontura corresponde à chamada "labirintite". Na prática, esse termo costuma ser utilizado de forma genérica para qualquer episódio de vertigem, quando, na realidade, existem diversas causas possíveis. Alterações do sistema vestibular, doenças neurológicas, problemas cardiovasculares, distúrbios metabólicos, uso de medicamentos e até quadros infecciosos podem provocar tontura. Rotular rapidamente o paciente sem uma investigação adequada aumenta o risco de atraso no diagnóstico de doenças potencialmente graves.

Outro equívoco comum é concentrar a avaliação apenas na intensidade

dade da tontura. Um paciente com Vertigem Posicional Paroxística Benigna (VPPB) pode apresentar sintomas muito intensos e, ainda assim, ter uma doença benigna. Por outro lado, um paciente com AVC cerebelar pode apresentar uma tontura aparentemente moderada, mas acompanhada de alterações discretas da marcha ou da coordenação. Por isso, a gravidade do quadro não deve ser julgada apenas pelo desconforto relatado, mas pelo conjunto das informações clínicas.

Também é frequente solicitar exames de imagem antes mesmo da realização de um exame físico completo. Embora a tomografia computadorizada seja amplamente utilizada no pronto-socorro, ela possui baixa sensibilidade para identificar AVC isquêmico da circulação posterior nas primeiras horas. Assim, um resultado normal não exclui completamente uma doença neurológica. A história clínica detalhada e o exame físico continuam sendo os principais instrumentos para orientar a investigação inicial.

Outro erro importante consiste em deixar de investigar os fatores de risco do paciente. Hipertensão arterial, diabetes mellitus, fibrilação atrial, tabagismo, idade avançada e histórico de doenças cardiovasculares aumentam a probabilidade de causas centrais da tontura. Essas informações devem ser obtidas ainda na anamnese, pois ajudam a definir o nível de risco e a necessidade de investigação complementar.

A realização incompleta do exame neurológico também contribui para diagnósticos equivocados. Alterações discretas da coordenação motora, da marcha, dos movimentos oculares ou do equilíbrio podem ser os únicos sinais de um AVC cerebelar. Em pacientes com síndrome vestibular aguda, protocolos como o HINTS podem auxiliar na diferenciação entre causas periféricas e centrais quando aplicados por profissionais devidamente treinados e nos pacientes corretos.

Outro problema observado na prática é o uso prolongado de antivertiginosos. Esses medicamentos são úteis para aliviar os sintomas na fase aguda, mas não tratam a causa da tontura. Nas vestibulopatias periféricas, sua utilização por tempo excessivo pode retardar a compensação vestibular e prolongar a recuperação funcional. Sempre que possível, o tratamento deve ser direcionado à doença de base e associado à reabilitação vestibular quando indicada.

Também merece destaque a alta hospitalar sem orientações adequadas. Antes de deixar o pronto-socorro, o paciente deve compreender o diagnóstico provável, o tratamento prescrito, os cuidados necessários em casa e os sinais

destaque a alta hospitalar sem orientações adequadas. Antes de deixar o pronto-socorro, o paciente deve compreender o diagnóstico provável, o tratamento prescrito, os cuidados necessários em casa e os sinais de alerta que exigem retorno imediato ao serviço de emergência. Orientações claras reduzem complicações, aumentam a adesão ao tratamento e fortalecem a segurança do atendimento.

Evitar esses erros depende principalmente da adoção de um raciocínio clínico organizado. A abordagem deve integrar a história clínica, o exame físico, a identificação de fatores de risco e a solicitação criteriosa de exames complementares. Essa sequência permite estabelecer diagnósticos mais precisos, reduz intervenções desnecessárias e melhora a qualidade da assistência prestada.

Em conclusão, o profissional que atende pacientes com tontura no pronto-socorro deve manter uma postura investigativa e evitar conclusões precipitadas. A combinação entre conhecimento técnico, avaliação clínica cuidadosa e comunicação eficiente com o paciente constitui a melhor estratégia para reduzir erros diagnósticos e oferecer um atendimento seguro, humanizado e baseado em evidências.

Referências bibliográficas

BRASIL. Ministério da Saúde. Cadernos de Atenção Básica nº 28 – Acolhimento à Demanda Espontânea: Queixas Mais Comuns na Atenção Básica. Brasília: Ministério da Saúde.

COSTA, Henrique Olival; MESQUITA NETO, Osmar. Diretriz sobre Vertigem. Revista da Associação Médica Brasileira.

HOSPITAL ISRAELITA ALBERT EINSTEIN. Guia do Episódio de Cuidado: Diagnóstico e Tratamento da Tontura Aguda na Unidade de Pronto Atendimento.

MARTINS, Herlon Saraiva; SCALABRINI NETO, Augusto; VELASCO, Irineu Tadeu. Pronto-Socorro: Condutas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP. Barueri: Manole.

SOCIEDADE BRASILEIRA DE CLÍNICA MÉDICA. Manual de Urgências e Emergências Clínicas. Barueri: Manole.

Estudo de Caso – Módulo 3

A alta precoce que terminou em um novo atendimento de emergência

Carlos, 62 anos, procurou o pronto-socorro após apresentar tontura intensa, náuseas e dificuldade para caminhar iniciadas naquela manhã. Era hipertenso, diabético e fazia tratamento para fibrilação atrial. Na avaliação inicial, encontrava-se consciente, sem perda evidente de força nos membros e com sinais vitais estáveis. Recebeu medicação para aliviar a tontura e, cerca de duas horas depois, relatou melhora parcial dos sintomas.

Como o desconforto havia diminuído, foi liberado para casa com a

orientação de repousar e utilizar antivertiginosos por alguns dias. Não recebeu explicações sobre possíveis sinais de alerta, não foi orientado sobre retorno em caso de piora e não teve encaminhamento para acompanhamento especializado.

Na manhã seguinte, Carlos retornou ao hospital após apresentar piora importante da tontura, dificuldade para falar e perda do equilíbrio. A equipe realizou uma nova avaliação neurológica e exames complementares, sendo diagnosticado um acidente vascular cerebral (AVC) da circulação posterior. Felizmente, o paciente recebeu tratamento especializado, mas o atraso no reconhecimento da gravidade aumentou o tempo até o início da terapêutica adequada. A literatura destaca que pacientes com AVC da circulação posterior podem inicialmente apresentar apenas tontura e desequilíbrio, tornando a avaliação clínica criteriosa indispensável.

Erros cometidos durante o atendimento

O primeiro erro foi basear a decisão de alta apenas na melhora temporária dos sintomas após a administração de medicamentos. A redução da tontura não significa que a causa do problema foi resolvida. Os antivertiginosos aliviam o desconforto, mas não tratam doenças como o AVC, arritmias ou outras causas potencialmente graves.

Outro equívoco foi não considerar os fatores de risco do paciente. Hipertensão arterial, diabetes mellitus e fibrilação atrial aumentavam significativamente a probabilidade de um evento cerebrovascular e deveriam ter influenciado a decisão sobre observação hospitalar e investigação complementar.

Também houve falha na orientação de alta. O paciente deixou o serviço sem receber informações sobre quais sintomas indicariam necessidade de retorno imediato ao pronto-socorro, como dificuldade para falar, perda de força, alteração da visão, piora da tontura ou incapacidade para caminhar. Essas orientações fazem parte da alta segura e contribuem para reduzir atrasos na procura por atendimento.

Além disso, não foi programado acompanhamento ambulatorial nem reavaliação clínica. Em pacientes cuja causa da tontura ainda não está completamente esclarecida, o seguimento é importante para confirmar a evolução do quadro e garantir continuidade do cuidado.

Como esses erros poderiam ter sido evitados

Antes da alta, a equipe deveria ter reavaliado cuidadosamente a evolução clínica do paciente. Persistência de instabilidade da marcha, fatores de risco cardiovasculares e início súbito da tontura justificariam observação prolongada ou investigação

adicional, mesmo diante de melhora parcial dos sintomas.

Outro cuidado seria fornecer orientações escritas e verbais sobre os sinais de alerta. O paciente e seus familiares deveriam ser informados de que qualquer piora da tontura, dificuldade para caminhar, alterações da fala, perda de força ou visão dupla exigiria retorno imediato ao serviço de emergência.

Também seria importante organizar o encaminhamento para acompanhamento conforme a hipótese diagnóstica. Dependendo da causa suspeita, o paciente poderia necessitar de avaliação por neurologista, otorrinolaringologista, cardiologista ou fisioterapeuta especializado em reabilitação vestibular. A continuidade do cuidado reduz o risco de complicações e melhora a recuperação funcional.

Lições aprendidas

Este caso demonstra que uma alta hospitalar segura depende de muito mais do que o desaparecimento momentâneo dos sintomas. É necessário avaliar a causa provável da tontura, os fatores de risco do paciente, sua capacidade funcional e a presença de sinais de alerta antes de decidir pela liberação.

Outro aprendizado importante é que a comunicação faz parte do tratamento. Orientações claras, linguagem acessível e explicações sobre quando retornar ao pronto-socorro aumentam a segurança do paciente e permitem reconhecer precocemente complicações que podem surgir após a alta.

Por fim, o atendimento da tontura deve ser visto como um processo contínuo. Diagnóstico, tratamento, critérios de internação, alta responsável e acompanhamento ambulatorial formam um conjunto inseparável de cuidados. Quando essas etapas são realizadas de maneira integrada, diminuem-se os erros diagnósticos, evita-se o atraso no tratamento de doenças graves e oferece-se uma assistência mais segura, humanizada e baseada em evidências.

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