Apostila 2 — Curso Tontura no Pronto Socorro

Entretanto, seu uso deve ser restrito a profissionais treinados, pois a interpretação incorreta pode levar a erros diagnósticos importantes.

O primeiro componente do HINTS é o Head Impulse Test, que avalia o reflexo vestíbulo-ocular. Durante o exame, o paciente mantém o olhar fixo em um ponto enquanto o examinador realiza pequenos movimentos rápidos da cabeça para cada lado. Alterações nesse reflexo costumam indicar comprometimento vestibular periférico, enquanto um resultado aparentemente normal em pacientes com síndrome vestibular aguda pode aumentar a suspeita de lesão central.

O segundo componente é a avaliação do nistagmo. O profissional observa se os movimentos oculares permanecem na mesma direção ou mudam conforme o paciente desloca o olhar. Nistagmo unidirecional favorece uma causa periférica, enquanto nistagmo vertical ou multidirecional aumenta a possibilidade de comprometimento neurológico central.

O terceiro teste, chamado Test of Skew, avalia o alinhamento dos olhos. O examinador cobre alternadamente cada olho e observa se ocorre desalinhamento vertical durante a troca da cobertura. A presença desse desvio pode indicar lesão do tronco encefálico ou do cerebelo, reforçando a necessidade de investigação neurológica.

Além do HINTS, algumas situações exigem testes específicos. Quando a tontura surge apenas ao movimentar a cabeça ou ao mudar de posição, pode haver suspeita de Vertigem Posicional Paroxística Benigna (VPPB). Nesses casos, a manobra de Dix-Hallpike auxilia no diagnóstico, enquanto a manobra de Epley pode ser utilizada para tratamento após confirmação da doença. Essas manobras devem ser realizadas somente quando não houver contraindicações clínicas.

É importante lembrar que nenhum teste deve ser interpretado isoladamente. O exame físico precisa sempre ser integrado à história clínica, aos fatores de risco do paciente e aos sintomas associados. Em alguns casos, mesmo diante de um exame aparentemente normal, a persistência da suspeita clínica pode justificar exames de imagem ou avaliação por um especialista.

Outro erro frequente é acreditar que a tomografia computadorizada de crânio exclui todas as causas graves de tontura. Nas primeiras horas de um AVC isquêmico da circulação posterior, a tomografia pode apresentar sensibilidade limitada. Por isso, quando houver suspeita clínica de doença central, a decisão deve ser baseada principalmente na avaliação clínica e, quando indicada, complementada por exames mais sensíveis, como a

erro frequente é acreditar que a tomografia computadorizada de crânio exclui todas as causas graves de tontura. Nas primeiras horas de um AVC isquêmico da circulação posterior, a tomografia pode apresentar sensibilidade limitada. Por isso, quando houver suspeita clínica de doença central, a decisão deve ser baseada principalmente na avaliação clínica e, quando indicada, complementada por exames mais sensíveis, como a ressonância magnética.

Em resumo, o exame físico neurológico e vestibular representa uma das ferramentas mais valiosas no atendimento do paciente com tontura. Quando realizado de forma criteriosa, permite identificar sinais de gravidade, orientar o diagnóstico diferencial e definir quais pacientes necessitam de investigação imediata. Mais do que executar manobras técnicas, o profissional deve compreender o significado clínico de cada achado, tornando sua avaliação mais segura, precisa e eficiente.

Referências bibliográficas

ACADEMIA BRASILEIRA DE NEUROLOGIA. HINTS e o diagnóstico na síndrome vestibular aguda.

ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE OTORRINOLARINGOLOGIA E CIRURGIA CÉRVICO-FACIAL. II Fórum Brasileiro de Otoneurologia.

MARTINS, Herlon Saraiva; SCALABRINI NETO, Augusto; VELASCO, Irineu Tadeu. Pronto-Socorro: Condutas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP. Barueri: Manole.

SILVEIRA, Jader Luís (Org.). Abordagens em Saúde Pública: dos Tempos Normais à Pandemia. Editora Pasteur.

RADOS, Dimitris. Abordagem diagnóstica de síndrome vestibular aguda (e tontura) no pronto-socorro. Artmed.

Aula 2 – Exames complementares e interpretação clínica

Após a realização da anamnese e do exame físico, o profissional deve decidir se há necessidade de exames complementares. Essa decisão não deve ser automática. No atendimento da tontura, exames laboratoriais e de imagem têm a função de confirmar hipóteses levantadas durante a avaliação clínica, e não de substituir o raciocínio diagnóstico. Solicitar exames de forma indiscriminada aumenta custos, pode prolongar o tempo de permanência no pronto-socorro e nem sempre contribui para um diagnóstico mais preciso.

O primeiro passo é identificar se existem sinais de alerta que indiquem maior risco de uma doença grave. Pacientes com alterações neurológicas, déficit de força, dificuldade para falar, alterações da marcha, redução do nível de consciência ou suspeita de acidente vascular cerebral (AVC) exigem investigação mais rápida e direcionada. Nesses casos, os exames complementares fazem

parte de uma estratégia para confirmar o diagnóstico e definir a conduta terapêutica.

Os exames laboratoriais são úteis quando existe suspeita de causas clínicas para a tontura. Hemograma pode auxiliar na identificação de anemia ou infecções; a glicemia permite reconhecer episódios de hipoglicemia ou hiperglicemia; ureia, creatinina e eletrólitos ajudam na investigação de distúrbios metabólicos; e exames de coagulação podem ser necessários quando há suspeita de AVC ou uso de medicamentos anticoagulantes. O eletrocardiograma também deve ser considerado sempre que houver suspeita de origem cardiovascular, como arritmias ou isquemia cardíaca.

É importante compreender que exames laboratoriais normais não descartam doenças neurológicas. Um paciente pode apresentar resultados laboratoriais sem alterações e, ainda assim, estar desenvolvendo um AVC da circulação posterior. Por isso, a interpretação dos exames deve sempre ser feita em conjunto com a história clínica e os achados do exame físico.

Entre os exames de imagem, a tomografia computadorizada de crânio é frequentemente utilizada no pronto-socorro por sua ampla disponibilidade e rapidez. Seu principal papel é identificar hemorragias intracranianas e outras alterações estruturais importantes. Entretanto, nos casos de tontura isolada, especialmente quando há suspeita de AVC isquêmico da circulação posterior, a tomografia apresenta baixa sensibilidade nas primeiras horas de evolução. Isso significa que um resultado normal não exclui completamente a possibilidade de um AVC.

Quando a avaliação clínica aponta para uma possível causa central e permanece dúvida diagnóstica, a ressonância magnética com difusão costuma oferecer maior sensibilidade para identificar lesões isquêmicas precoces da circulação posterior. Apesar disso, a indicação desse exame deve considerar a disponibilidade do serviço, o quadro clínico e a avaliação médica, já que nem todos os pacientes com tontura necessitam de ressonância.

Outro ponto importante é evitar a chamada "medicina baseada apenas em exames". Nenhum resultado deve ser interpretado isoladamente. Uma tomografia normal, por exemplo, não elimina a necessidade de reavaliar um paciente que continua apresentando alterações neurológicas ou piora clínica. Da mesma forma, exames laboratoriais discretamente alterados nem sempre explicam a tontura e não devem desviar a atenção de uma investigação mais ampla quando houver sinais sugestivos de doença grave.

Nos pacientes com suspeita

pacientes com suspeita de síndrome vestibular aguda, a avaliação clínica continua sendo a principal ferramenta diagnóstica. Protocolos como o exame HINTS, quando realizados por profissionais capacitados, podem apresentar desempenho superior ao da tomografia computadorizada inicial para diferenciar causas periféricas e centrais em pacientes selecionados. Esse fato reforça que um exame físico bem executado continua sendo indispensável mesmo em serviços que dispõem de tecnologia avançada.

Também é importante saber quando não solicitar exames. Pacientes jovens, sem fatores de risco, com quadro típico de vertigem posicional paroxística benigna e exame neurológico normal geralmente podem ser conduzidos com avaliação clínica e testes específicos, sem necessidade de exames de imagem. Evitar solicitações desnecessárias reduz custos, diminui a exposição do paciente à radiação e torna o atendimento mais eficiente.

Outro cuidado fundamental é interpretar os exames dentro do contexto clínico. O profissional não deve buscar apenas alterações, mas compreender seu significado para aquele paciente específico. Um exame alterado pode representar uma doença pré-existente sem relação com a tontura, enquanto exames aparentemente normais não afastam completamente diagnósticos importantes. O raciocínio clínico permanece sendo a principal ferramenta para integrar todas as informações disponíveis.

Em síntese, os exames complementares são aliados importantes na investigação da tontura, mas seu verdadeiro valor depende de uma boa indicação e de uma interpretação criteriosa. Quando utilizados de forma racional, eles contribuem para um diagnóstico mais seguro, evitam procedimentos desnecessários e auxiliam na definição da melhor conduta para cada paciente.

Referências bibliográficas

BRASIL. Ministério da Saúde. Linha de Cuidado do Acidente Vascular Cerebral no Adulto. Brasília: Ministério da Saúde.

HOSPITAL ISRAELITA ALBERT EINSTEIN. Guia do Episódio de Cuidado: Diagnóstico e Tratamento da Tontura Aguda na Unidade de Pronto Atendimento.

MARTINS, Herlon Saraiva; SCALABRINI NETO, Augusto; VELASCO, Irineu Tadeu. Pronto-Socorro: Condutas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP. Barueri: Manole.

SILVEIRA, Jader Luís (Org.). Abordagens em Saúde Pública: dos Tempos Normais à Pandemia. Editora Pasteur.

SOCIEDADE BRASILEIRA DE CLÍNICA MÉDICA. Manual de Urgências e Emergências Clínicas. Manole.

Aula 3 – Principais doenças associadas à tontura e seu manejo

A

tontura é um sintoma que pode estar presente em diversas doenças, desde alterações benignas do sistema vestibular até condições neurológicas e cardiovasculares que exigem atendimento imediato. No pronto-socorro, o desafio do profissional é reconhecer rapidamente as características de cada quadro para iniciar a conduta adequada e evitar atrasos no tratamento. A avaliação deve sempre considerar o tempo de início dos sintomas, os fatores desencadeantes, os sinais associados e os fatores de risco do paciente.

Entre as causas mais frequentes está a Vertigem Posicional Paroxística Benigna (VPPB). Nessa condição, pequenos cristais de carbonato de cálcio, chamados otólitos, deslocam-se para os canais semicirculares do ouvido interno, provocando episódios breves de vertigem desencadeados por mudanças na posição da cabeça, como se deitar, levantar-se ou olhar para cima. Apesar de causar intenso desconforto, trata-se de uma doença benigna, cujo diagnóstico pode ser confirmado por meio da manobra de Dix-Hallpike e cujo tratamento é realizado, na maioria dos casos, com manobras de reposicionamento, como a manobra de Epley.

Outra causa comum é a neurite vestibular, caracterizada pela inflamação do nervo vestibular, geralmente após uma infecção viral. O paciente costuma apresentar vertigem intensa e contínua, acompanhada de náuseas, vômitos e dificuldade para caminhar, mas sem perda auditiva. O tratamento inclui medidas de suporte, controle dos sintomas nas fases iniciais e início precoce da reabilitação vestibular, que favorece a recuperação do equilíbrio e reduz o tempo de incapacidade.

A doença de Ménière também faz parte do diagnóstico diferencial. Nessa enfermidade, a tontura ocorre em crises que podem durar de minutos a algumas horas e costuma estar associada à perda auditiva flutuante, sensação de pressão no ouvido e zumbido. Embora não seja considerada uma emergência na maioria dos casos, é importante reconhecê-la para orientar o tratamento e encaminhar o paciente para acompanhamento especializado.

Além das doenças vestibulares periféricas, deve-se considerar a migrânea vestibular, uma condição em que episódios de vertigem estão relacionados à enxaqueca. Nem sempre a dor de cabeça está presente durante as crises, o que pode dificultar o diagnóstico. Muitos pacientes relatam sensibilidade à luz, aos sons ou histórico pessoal e familiar de enxaqueca. O tratamento envolve controle das crises e medidas preventivas individualizadas.

Entre as causas

potencialmente graves destaca-se o acidente vascular cerebral (AVC), especialmente quando acomete o cerebelo ou o tronco encefálico. Nesses casos, a tontura pode surgir de forma súbita e intensa, muitas vezes acompanhada de dificuldade para caminhar, alteração da coordenação motora, visão dupla, dificuldade para falar ou fraqueza em um dos lados do corpo. Entretanto, alguns pacientes apresentam apenas vertigem persistente e desequilíbrio, tornando o diagnóstico mais desafiador. Reconhecer esses sinais de alerta é fundamental, pois o tratamento precoce aumenta significativamente as chances de recuperação.

Também é importante lembrar que aproximadamente metade dos pacientes atendidos por tontura apresenta causas não vestibulares. Hipotensão ortostática, arritmias cardíacas, desidratação, hipoglicemia, anemia, distúrbios eletrolíticos, efeitos adversos de medicamentos e infecções podem provocar sintomas semelhantes. Nessas situações, o tratamento deve ser direcionado à doença de base, e não apenas ao controle da tontura.

No manejo inicial, o controle dos sintomas é importante, principalmente quando o paciente apresenta náuseas, vômitos ou incapacidade para permanecer em pé. Antieméticos e antivertiginosos podem ser utilizados por curto período em situações selecionadas. Entretanto, seu uso prolongado não é recomendado, pois pode retardar a compensação vestibular e dificultar a recuperação funcional. O tratamento definitivo depende sempre da identificação da causa da tontura.

Outro aspecto essencial é definir quais pacientes necessitam de internação. Indivíduos com suspeita de AVC, alterações neurológicas, instabilidade clínica, arritmias importantes ou incapacidade de manter hidratação adequada geralmente precisam de observação hospitalar e investigação complementar. Já pacientes com quadros típicos de VPPB ou outras causas benignas, sem sinais de gravidade, podem receber tratamento inicial, orientações e encaminhamento ambulatorial quando apropriado.

Um erro frequente é utilizar o termo "labirintite" para qualquer paciente que apresenta tontura. Na prática clínica, esse hábito pode mascarar diagnósticos importantes e atrasar o tratamento de doenças graves. O profissional deve buscar identificar a síndrome clínica apresentada pelo paciente e estabelecer um diagnóstico o mais específico possível, evitando generalizações que comprometam a qualidade da assistência.

Em conclusão, conhecer as principais doenças associadas à tontura permite ao

profissional atuar com maior segurança no pronto-socorro. Uma avaliação clínica cuidadosa, associada ao reconhecimento dos sinais de alerta e ao manejo adequado de cada condição, reduz erros diagnósticos, melhora o prognóstico dos pacientes e garante um atendimento mais eficiente e humanizado.

Referências bibliográficas

BRASIL. Ministério da Saúde. Acidente Vascular Cerebral (AVC). Brasília: Ministério da Saúde.

BRASIL. Ministério da Saúde. Cadernos de Atenção Básica nº 28 – Acolhimento à Demanda Espontânea: Queixas Mais Comuns na Atenção Básica. Brasília: Ministério da Saúde.

HOSPITAL ISRAELITA ALBERT EINSTEIN. Guia do Episódio de Cuidado: Diagnóstico e Tratamento da Tontura Aguda na Unidade de Pronto Atendimento.

MARTINS, Herlon Saraiva; SCALABRINI NETO, Augusto; VELASCO, Irineu Tadeu. Pronto-Socorro: Condutas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP. Barueri: Manole.

SOCIEDADE BRASILEIRA DE CLÍNICA MÉDICA. Manual de Urgências e Emergências Clínicas. Barueri: Manole.

Estudo de Caso – Módulo 2

O exame estava normal, mas o diagnóstico ainda não estava fechado

Mariana, 59 anos, procurou o pronto-socorro após apresentar tontura intensa, náuseas e dificuldade para caminhar havia cerca de quatro horas. Ela relatava que os sintomas começaram de forma súbita enquanto preparava o almoço. Não apresentava perda de força, alteração da fala ou perda de consciência. Como possuía histórico de hipertensão arterial e diabetes, foi encaminhada para avaliação médica.

Na primeira consulta, a paciente foi submetida a uma tomografia computadorizada de crânio, que não mostrou alterações. Diante do resultado normal, recebeu o diagnóstico de "labirintite", foi medicada com antivertiginosos e permaneceu em observação.

Mesmo após algumas horas, Mariana continuava incapaz de caminhar sem auxílio e referia intensa sensação de desequilíbrio. Um segundo médico revisou cuidadosamente o caso. Durante o exame físico, observou instabilidade importante da marcha, nistagmo com características atípicas e discreta alteração na coordenação dos membros superiores. Considerando os fatores de risco e os achados clínicos, levantou a hipótese de acidente vascular cerebral (AVC) da circulação posterior.

Após avaliação neurológica e realização de ressonância magnética, confirmou-se um AVC isquêmico cerebelar em fase inicial. A rápida reavaliação clínica permitiu modificar a conduta e iniciar o tratamento adequado, reduzindo o risco de complicações e sequelas. Esse

cenário reforça que uma tomografia normal nas primeiras horas não exclui AVC de circulação posterior e que a avaliação clínica permanece essencial.

Erros cometidos durante o atendimento

O primeiro erro foi confiar exclusivamente no resultado da tomografia computadorizada. Embora esse exame seja excelente para identificar hemorragias intracranianas, sua sensibilidade para detectar AVC isquêmico da circulação posterior nas primeiras horas é limitada. Assim, um exame normal não deve afastar a suspeita clínica quando persistem sinais de alerta.

Outro equívoco foi interromper a investigação logo após um exame de imagem sem alterações. A paciente continuava apresentando instabilidade importante da marcha, um sinal que exige atenção, pois pode indicar comprometimento cerebelar. A evolução clínica deve sempre ser reavaliada durante a permanência no pronto-socorro.

Também houve falha na realização inicial de um exame neurológico e vestibular mais detalhado. Em pacientes com síndrome vestibular aguda, testes clínicos específicos, quando executados por profissionais treinados, podem fornecer informações valiosas para diferenciar causas periféricas das centrais.

Como esses erros poderiam ter sido evitados

O atendimento deveria ter começado por uma avaliação integrada da história clínica, dos fatores de risco e do exame físico. Hipertensão, diabetes, início súbito dos sintomas e dificuldade para caminhar aumentavam a probabilidade de uma causa neurológica e justificavam investigação mais aprofundada.

Outro ponto importante seria interpretar os exames complementares dentro do contexto clínico. Exames de imagem são ferramentas diagnósticas importantes, mas não substituem a observação do paciente nem o raciocínio clínico. Quando os sintomas persistem ou evoluem de forma incompatível com um quadro benigno, novas avaliações e exames podem ser necessários.

Nos pacientes com síndrome vestibular aguda, a aplicação correta do protocolo HINTS por profissionais capacitados pode aumentar a precisão diagnóstica e auxiliar na identificação precoce de lesões centrais, desde que utilizada nas situações apropriadas e associada à avaliação clínica completa.

Lições aprendidas

Este caso demonstra que a qualidade do atendimento não depende apenas da disponibilidade de exames, mas principalmente da capacidade do profissional de interpretar corretamente todas as informações obtidas durante a consulta. História clínica, exame físico e exames complementares devem funcionar

como partes de um mesmo processo diagnóstico.

Outra lição importante é que pacientes com tontura precisam ser reavaliados sempre que houver persistência ou piora dos sintomas. A evolução clínica pode revelar sinais que não estavam presentes na primeira avaliação e modificar completamente a hipótese diagnóstica.

Por fim, o caso evidencia que o manejo seguro da tontura exige raciocínio clínico sistemático, atenção aos fatores de risco e reconhecimento dos sinais de gravidade. Quando esses princípios são respeitados, diminuem-se os erros diagnósticos, evitam-se tratamentos inadequados e aumenta-se a segurança do paciente no pronto-socorro.

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