Apostila 1 — Curso Tontura no Pronto Socorro

lados do corpo, perda importante da coordenação motora, visão dupla ou intensa dor de cabeça exigem investigação imediata, pois podem indicar comprometimento neurológico grave.

Outro aspecto importante é compreender que a intensidade da tontura não reflete necessariamente a gravidade da doença. Um paciente com vertigem periférica pode apresentar náuseas intensas e incapacidade de permanecer em pé, enquanto outro com um AVC cerebelar pode apresentar sintomas aparentemente discretos nas primeiras horas. Dessa forma, o julgamento clínico deve considerar todo o contexto do atendimento, e não apenas o desconforto relatado pelo paciente.

No atendimento inicial também é fundamental avaliar sinais vitais, estado de hidratação, nível de consciência e fatores de risco, como hipertensão arterial, diabetes mellitus, tabagismo, fibrilação atrial e idade avançada. Esses elementos ajudam a estimar a probabilidade de causas cardiovasculares ou neurológicas e orientam a prioridade das condutas durante o atendimento de emergência.

Para o profissional iniciante, a principal mensagem é que uma boa abordagem da tontura começa pela escuta atenta do paciente. Antes de solicitar exames, é necessário compreender o tipo de sintoma apresentado, sua evolução e os sinais clínicos associados. Essa postura reduz erros diagnósticos, evita exames desnecessários e aumenta a segurança do atendimento, permitindo identificar rapidamente os pacientes que necessitam de intervenção imediata.

Referências bibliográficas

BRASIL. Ministério da Saúde. Cadernos de Atenção Básica: Acolhimento à Demanda Espontânea – Queixas Mais Comuns na Atenção Básica. Brasília: Ministério da Saúde.

BRASIL. Ministério da Saúde. Biblioteca Virtual em Saúde. Dia Nacional da Tontura. Brasília: Ministério da Saúde.

COSTA, Henrique Olival; MESQUITA NETO, Osmar. Diretriz sobre Vertigem. Revista da Associação Médica Brasileira.

MARTINS, Herlon Saraiva; SCALABRINI NETO, Augusto; VELASCO, Irineu Tadeu. Pronto-Socorro: Condutas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP. Barueri: Manole.

SILVA, André Luís dos Santos et al. Vertigem Posicional Paroxística Benigna: comparação de duas recentes diretrizes internacionais. Brazilian Journal of Otorhinolaryngology.

Aula 2 – Avaliação inicial e abordagem do paciente na emergência

A avaliação do paciente com tontura começa muito antes da solicitação de exames. Nos primeiros minutos do atendimento, o profissional deve identificar se existe alguma condição

que coloque a vida do paciente em risco e, ao mesmo tempo, reunir informações que orientem o raciocínio clínico. Uma abordagem organizada permite diferenciar situações benignas de emergências neurológicas e cardiovasculares, reduzindo erros diagnósticos e proporcionando um atendimento mais seguro.

O primeiro passo consiste em verificar o estado geral do paciente e avaliar os sinais vitais. Pressão arterial, frequência cardíaca, frequência respiratória, saturação de oxigênio e temperatura fornecem pistas importantes sobre possíveis causas da tontura. Hipotensão, arritmias, febre, hipoxemia e alterações glicêmicas podem explicar o quadro e devem ser identificadas precocemente. Da mesma forma, o nível de consciência e a capacidade de comunicação ajudam a reconhecer pacientes que necessitam de atendimento imediato.

Após a estabilização inicial, a anamnese torna-se a principal ferramenta diagnóstica. Em vez de perguntar apenas "o que o senhor está sentindo?", é mais útil investigar quando a tontura começou, quanto tempo dura, se surgiu de forma súbita ou gradual, se aparece em crises ou permanece contínua e se existe algum fator que desencadeia ou piora os sintomas. Atualmente, recomenda-se valorizar principalmente o tempo de evolução do quadro, os fatores desencadeantes e os sintomas associados, pois essa estratégia aumenta a precisão diagnóstica quando comparada à simples descrição subjetiva da tontura.

Também é importante investigar sintomas que acompanham a tontura. Náuseas, vômitos, perda auditiva, zumbido e sensação de ouvido tampado sugerem, em muitos casos, comprometimento do sistema vestibular periférico. Já alterações da fala, fraqueza em um lado do corpo, dificuldade para caminhar, visão dupla, perda de coordenação motora ou redução do nível de consciência aumentam a suspeita de doenças neurológicas, especialmente o acidente vascular cerebral (AVC), exigindo avaliação urgente.

Outro aspecto indispensável é conhecer os antecedentes clínicos do paciente. Hipertensão arterial, diabetes mellitus, fibrilação atrial, tabagismo, doenças cardiovasculares, uso de anticoagulantes e idade avançada elevam o risco de causas centrais da tontura. Da mesma forma, medicamentos como anti-hipertensivos, sedativos, anticonvulsivantes e alguns antibióticos podem provocar tontura como efeito adverso e devem sempre ser investigados durante a consulta.

O exame físico complementa as informações obtidas na entrevista. Além da avaliação clínica geral, é fundamental

realizar um exame neurológico direcionado, observando força muscular, sensibilidade, coordenação, equilíbrio, marcha, movimentos oculares e presença de nistagmo. Nos pacientes com síndrome vestibular aguda, testes específicos realizados por profissionais capacitados, como o exame HINTS, podem auxiliar na diferenciação entre causas periféricas e centrais, contribuindo para decisões mais seguras quanto à necessidade de exames de imagem.

Embora exames complementares sejam importantes em situações específicas, eles não substituem uma boa avaliação clínica. A tomografia computadorizada de crânio, por exemplo, pode apresentar baixa sensibilidade para identificar AVC isquêmico nas primeiras horas de evolução, especialmente quando localizado na circulação posterior. Por isso, a indicação de exames deve ser baseada na história clínica, nos achados do exame físico e na presença de sinais de alerta, evitando tanto solicitações desnecessárias quanto atrasos no diagnóstico das doenças graves.

Durante todo o atendimento, o profissional deve manter uma postura acolhedora e explicar ao paciente cada etapa da avaliação. A tontura costuma provocar medo, insegurança e ansiedade, principalmente quando impede a pessoa de caminhar ou permanecer em pé. Uma comunicação clara fortalece a relação entre profissional e paciente, melhora a adesão às condutas e transmite confiança durante o atendimento.

Ao final da avaliação inicial, o objetivo não é apenas identificar a causa da tontura, mas definir se o paciente apresenta uma condição de baixo risco, que pode ser tratada de forma conservadora, ou uma emergência que exige investigação e intervenção imediatas. Esse raciocínio sistemático constitui um dos pilares do atendimento seguro no pronto-socorro e reduz significativamente a possibilidade de diagnósticos equivocados.

Referências bibliográficas

BRASIL. Ministério da Saúde. Cadernos de Atenção Básica: Acolhimento à Demanda Espontânea – Queixas Mais Comuns na Atenção Básica. Brasília: Ministério da Saúde.

COSTA, Henrique Olival; MESQUITA NETO, Osmar. Diretriz sobre Vertigem. Revista da Associação Médica Brasileira.

HOSPITAL ISRAELITA ALBERT EINSTEIN. Guia do Episódio de Cuidado: Diagnóstico e Tratamento da Tontura Aguda na Unidade de Pronto Atendimento.

MARTINS, Herlon Saraiva; SCALABRINI NETO, Augusto; VELASCO, Irineu Tadeu. Pronto-Socorro: Condutas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP.

SILVEIRA, Jader Luís (Org.). Abordagens em Saúde Pública: dos

Tempos Normais à Pandemia. Editora Pasteur.

Aula 3 – Identificação dos sinais de gravidade e diagnóstico diferencial

A tontura pode estar presente tanto em doenças benignas quanto em situações que colocam a vida do paciente em risco. Por isso, um dos principais objetivos do atendimento no pronto-socorro é reconhecer rapidamente os chamados sinais de gravidade, também conhecidos como "sinais de alerta". Identificá-los precocemente permite iniciar o tratamento adequado sem atrasos e aumenta significativamente as chances de recuperação do paciente, principalmente nos casos de acidente vascular cerebral (AVC).

Um erro comum é acreditar que toda tontura intensa está relacionada a problemas no labirinto. Embora as doenças vestibulares sejam frequentes, o profissional deve manter atenção para outras possibilidades diagnósticas. Alterações neurológicas, cardiovasculares, metabólicas e infecciosas também podem provocar tontura, exigindo uma avaliação clínica ampla e cuidadosa. O diagnóstico diferencial consiste justamente em comparar as diferentes hipóteses até identificar a causa mais provável dos sintomas.

Entre os principais sinais de alerta estão fraqueza ou dormência em um lado do corpo, dificuldade para falar ou compreender a linguagem, visão dupla ou perda súbita da visão, dificuldade importante para caminhar, perda de coordenação motora, alteração do nível de consciência, dor de cabeça súbita e intensa, além de tontura acompanhada de sintomas neurológicos. Quando essas manifestações estão presentes, deve-se considerar imediatamente a possibilidade de um AVC ou outra doença neurológica grave.

A idade do paciente e os fatores de risco também ajudam na avaliação. Pessoas com hipertensão arterial, diabetes mellitus, fibrilação atrial, colesterol elevado, tabagismo, histórico prévio de AVC ou doenças cardiovasculares apresentam maior probabilidade de desenvolver causas centrais de tontura. Entretanto, a ausência desses fatores não exclui completamente um diagnóstico grave, motivo pelo qual a avaliação clínica deve ser individualizada.

Outro aspecto importante é observar a forma como os sintomas surgiram. Tonturas desencadeadas apenas por mudanças específicas da posição da cabeça costumam sugerir vertigem posicional paroxística benigna (VPPB), uma das causas mais frequentes de vertigem periférica. Já tonturas contínuas, que persistem por várias horas ou dias e estão associadas a alterações neurológicas ou incapacidade importante para caminhar, exigem

aspecto importante é observar a forma como os sintomas surgiram. Tonturas desencadeadas apenas por mudanças específicas da posição da cabeça costumam sugerir vertigem posicional paroxística benigna (VPPB), uma das causas mais frequentes de vertigem periférica. Já tonturas contínuas, que persistem por várias horas ou dias e estão associadas a alterações neurológicas ou incapacidade importante para caminhar, exigem investigação imediata para descartar lesões cerebelares ou do tronco encefálico.

Durante o exame físico, a observação dos movimentos oculares, da marcha, do equilíbrio e da coordenação oferece informações extremamente valiosas. Nos pacientes com síndrome vestibular aguda, profissionais devidamente treinados podem utilizar o exame HINTS (Head-Impulse, Nystagmus e Test of Skew), que auxilia na diferenciação entre causas vestibulares periféricas e centrais. Entretanto, sua aplicação exige conhecimento técnico e experiência clínica, não devendo substituir a avaliação neurológica completa nem os exames de imagem quando estes forem necessários.

Além das doenças neurológicas, diversas condições clínicas fazem parte do diagnóstico diferencial da tontura. Hipotensão arterial, desidratação, anemia, hipoglicemia, arritmias cardíacas, distúrbios eletrolíticos, intoxicações medicamentosas e crises de ansiedade podem produzir sintomas semelhantes. Nesses casos, uma boa história clínica, associada ao exame físico e aos exames laboratoriais quando indicados, permite direcionar corretamente a investigação.

Os exames complementares devem ser solicitados de forma criteriosa. A tomografia computadorizada de crânio é importante quando há suspeita de AVC ou outras alterações intracranianas, mas pode apresentar baixa sensibilidade para identificar isquemias da circulação posterior nas primeiras horas do quadro clínico. Dessa forma, a decisão de solicitar exames deve sempre considerar os achados clínicos e os fatores de risco apresentados pelo paciente.

Ao final da avaliação, o profissional deve responder a duas perguntas fundamentais: existe risco imediato para a vida do paciente? A causa da tontura sugere uma condição benigna ou uma emergência médica? Esse raciocínio organizado reduz erros diagnósticos, evita atrasos no tratamento e contribui para um atendimento mais seguro e eficiente. No pronto-socorro, reconhecer rapidamente os sinais de gravidade pode representar a diferença entre uma recuperação completa e o desenvolvimento de sequelas permanentes.

Referências bibliográficas

BRASIL. Ministério da Saúde. Acidente Vascular Cerebral (AVC). Brasília: Ministério da Saúde.

BRASIL. Ministério da Saúde. Linha de Cuidado do Acidente Vascular Cerebral no Adulto. Brasília: Ministério da Saúde.

MARTINS, Herlon Saraiva; SCALABRINI NETO, Augusto; VELASCO, Irineu Tadeu. Pronto-Socorro: Condutas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP. Barueri: Manole.

SOCIEDADE BRASILEIRA DE CLÍNICA MÉDICA. Manual de Urgências e Emergências Clínicas. Barueri: Manole.

SOCIEDADE BRASILEIRA DE OTORRINOLARINGOLOGIA E CIRURGIA CÉRVICO-FACIAL. Tratado de Otorrinolaringologia. São Paulo: Roca.

Estudo de Caso – Módulo 1

Quando uma "simples labirintite" quase escondeu um AVC

Era uma segunda-feira pela manhã quando o senhor Antônio, de 68 anos, chegou ao pronto-socorro acompanhado da esposa. Ele relatava uma tontura intensa iniciada há cerca de duas horas, acompanhada de náuseas e dificuldade para caminhar. A esposa comentou que ele era hipertenso, diabético e fumante há mais de 30 anos.

Na triagem, os sinais vitais estavam relativamente estáveis. Como Antônio afirmava que "o mundo estava girando", um profissional concluiu rapidamente que se tratava de uma "crise de labirintite". Foi administrado um medicamento para aliviar a vertigem, sem que fosse realizada uma investigação clínica mais detalhada.

Após aproximadamente uma hora, outro médico assumiu o atendimento e decidiu reavaliar o paciente. Durante a conversa, percebeu que Antônio apresentava dificuldade para manter o equilíbrio mesmo sentado e uma leve alteração na coordenação do braço esquerdo, sintomas que não haviam sido observados anteriormente. Além disso, a esposa informou que ele nunca havia apresentado crises semelhantes.

O exame neurológico foi ampliado e levantou a suspeita de comprometimento da circulação posterior do cérebro. O paciente foi imediatamente encaminhado para investigação neurológica e exames complementares. O diagnóstico confirmou um acidente vascular cerebral (AVC) isquêmico em fase inicial. Graças ao reconhecimento precoce dos sinais de gravidade, o tratamento foi iniciado dentro da janela terapêutica, reduzindo significativamente o risco de sequelas permanentes.

Erros cometidos durante o atendimento

O primeiro erro foi considerar que toda tontura intensa corresponde a um problema do labirinto. A tontura é apenas um sintoma e pode estar relacionada a doenças vestibulares, cardiovasculares, metabólicas ou neurológicas. A

abordagem inicial deve ser ampla e sistematizada.

Outro equívoco foi deixar de investigar fatores de risco importantes. Idade avançada, hipertensão arterial, diabetes mellitus e tabagismo aumentam a probabilidade de doenças cerebrovasculares e precisam ser considerados logo na primeira avaliação.

Também houve falha na realização de um exame neurológico completo. Alterações discretas na coordenação motora e no equilíbrio podem ser os únicos sinais de um AVC da circulação posterior, especialmente nas primeiras horas de evolução.

Por fim, iniciou-se o tratamento sintomático antes da definição diagnóstica. Embora o controle da náusea e da vertigem seja importante, ele nunca deve substituir a investigação clínica quando existem sinais sugestivos de uma doença grave.

Como esses erros poderiam ter sido evitados

A primeira medida seria realizar uma anamnese estruturada, investigando o momento de início da tontura, sua duração, fatores desencadeantes, sintomas associados e antecedentes clínicos. Atualmente, recomenda-se organizar a avaliação considerando o tempo de evolução do quadro, os gatilhos e os sintomas associados, estratégia que melhora a precisão diagnóstica.

Em seguida, deveria ser realizado um exame físico completo, incluindo avaliação neurológica, marcha, coordenação, movimentos oculares e pesquisa de nistagmo. Nos casos de síndrome vestibular aguda, profissionais treinados podem utilizar testes específicos, como o HINTS, para auxiliar na diferenciação entre causas periféricas e centrais, sempre associado ao julgamento clínico.

Outro cuidado fundamental é reconhecer rapidamente os sinais de alerta para AVC, como dificuldade para caminhar, alterações da fala, perda de força, visão dupla, déficit de coordenação e início súbito dos sintomas. A presença de qualquer um desses sinais exige investigação imediata.

Lições aprendidas

Este caso demonstra que a principal causa dos erros no atendimento da tontura não costuma ser a falta de exames, mas sim uma avaliação clínica incompleta. O profissional que escuta atentamente o paciente, identifica fatores de risco, realiza um exame físico detalhado e mantém um raciocínio diagnóstico amplo reduz significativamente a possibilidade de deixar passar doenças potencialmente fatais.

No pronto-socorro, a maior segurança para o paciente não está em presumir rapidamente um diagnóstico, mas em excluir, de forma sistemática, as condições que representam risco imediato à vida. Essa postura torna o atendimento

mais eficiente, evita atrasos terapêuticos e contribui para melhores desfechos clínicos.

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